Informations personnelles du jeune

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Complément numéro

Type de voie ^*

Nom de voie ou lieu-dit ^*

Complément d'adresse (n° d’appartement, bâtiment, étage, …)

L'adresse peut être sous la forme de (1 bis rue jean moulin).

Cas particulier, si le nom de la personne chez qui vous habitez est différent du vôtre, saisissez son nom et son prénom

Nom ^*

Prénom ^*

Mot de passe ^*

Confirmation mot de passe ^*

Le mot de passe doit contenir au minimum 8 caractères et au maximum 12 caractères dont au moins une lettre majuscule, une lettre minuscule, un chiffre.
Les caractères spéciaux ne sont pas autorisés.

Conservez bien ce mot de passe, il sera nécessaire pour accéder à votre espace personnel.

Question secrète ^*

Réponse à la question secrète ^*

Choisissez avec attention votre question secrète ainsi qu'une réponse dont vous vous souviendrez. La réponse à la question secrète vous sera demandée si vous avez oublié votre mot de passe.

Informations du représentant légal

Votre représentant légal s'agit-il de votre ^*

Père, Mère

Autres (Tuteur, Famille d'accueil, ...)

Civilité ^*

Mme

Nom ^*

Prénom ^*

Numéro de téléphone ^*

Téléphone secondaire

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Email ^*

L'adresse du représentant légal est identique à celle du jeune.

Code postal ^*

Ville ^*

Numéro ^*

Complément numéro

Type de voie ^*

N° et nom de la voie ^*

Complément d'adresse (n° d’appartement, bâtiment, étage, …)

L'adresse peut être sous la forme de (1 bis rue jean moulin).

Cas particulier, si le nom de la personne chez qui vous habitez est différent du vôtre, saisissez son nom et son prénom

Nom ^*

Prénom ^*

Formation

En 2021/2022, je suis inscrit.e en ^*

Département ^*

Ville ^*

Nom établissement ^*

Formation ^*

Complément formation ^*

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Informations du représentant légal Vous êtes majeur. Vous n'avez donc pas à renseigner les informations du représentant légal

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